NUOVE LINEE GUIDA PER IL PRONTO SOCCORSO OLTRE I COLORI E I NUMERI: La SINTESI e il PUNTO DI VISTA CoSMEU

In data 1 agosto 2018  è stato pubblicato l’Accordo Stato – Regioni sulle “Linee di indirizzo nazionali sul Triage intraospedaliero, sull’Osservazione Breve Intensiva e per lo sviluppo del Piano di gestione del sovraffolamento in P.S.” Nelle ultime ore ci sono stati molti commenti da più parti, specie da parte di alcuni colleghi. 

Come Coordinamento degli specializzandi MEU ci siamo presi del tempo per capire un po’ meglio cosa è stato prodotto e cosa dovrebbe comportare per professionisti e pazienti.
Non si parla solo dei codici colore! Inoltre, le disposizioni del documento non entreranno in vigore subito, ma ci sarà una fase di transizione di 18 mesi. Vediamole punto per punto.

LO SPIEGONE

OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA – OBI

Si ribadisce la definizione e le funzioni dell’OBI come struttura all’interno del pronto soccorso volta all’inquadramento più approfondito del malato, al fine di procedere alla dimissione in sicurezza o al ricovero appropriato. Sono descritte inoltre le dotazioni strutturali, gli equipaggiamenti indispensabili oltre al numero di personale in servizio (tab. 1).

La dotazione delle postazioni dedicate all’OBI è individuata mediante il criterio di 1 postazione ogni 5.000 accessi al Pronto Soccorso. 
Per l’OBI pediatrica si prevedono almeno 2 postazioni per ogni U.O. di Pediatria o P.S. pediatrico, oppure 1 postazione ogni 4.000 accessi in P.S. La dotazione di personale dedicato deve essere afferente all’UO Pediatria.

Dotazione tecnologica. La dotazione tecnologica è compatibile con i quadri clinici da assistere in OBI. Ogni postazione di OBI deve avere a disposizione il sistema di erogazione dell’Ossigeno e il sistema di aspirazione. Almeno il 50% delle postazioni deve essere dotata di sistemi di monitoraggio emodinamico e respiratorio centralizzati, collocati nell’area della postazione infermieristica. Nell’OBI, sia per adulti che pediatrica, oltre alla dotazione standard di materiale sanitario, sono presenti le seguenti apparecchiature:

  • carrello per l’emergenza con monitor defibrillatore/stimolatore;
  • ventilatore meccanico;
  • dispositivi per la somministrazione di Ossigeno nelle diverse situazioni cliniche (maschera di Venturi, maschera ad alto flusso, CPAP – Pressione Positiva Continua nelle vie Aeree);
  •  elettrocardiografo e  pompe infusionali.

Devono, inoltre, essere disponibili nell’ambito del Pronto Soccorso le seguenti apparecchiature: un ecografo pluridisciplinare ed un emogasanalizzatore.

Nell’OBI pediatrica devono essere presenti le dotazioni di dispositivi e apparecchiature adeguati alle diverse fasce di età. Nell’OBI ostetrica la dotazione tecnologica deve prevedere anche un ecografo multidisciplinare con sonda transvaginale (eco fast) e un apparecchio di cardiotocografia fetale.

Tempi. Il tempo di permanenza codificato per l’OBI va da un minimo di 6h (dall’ingresso in OBI) ad un massimo di 44h (dall’inizio di  presa in carico al Triage).

Formazione. Per mantenere elevati i livelli qualitativi di performance, è opportuno effettuare una rotazione periodica e costante del personale tra l’area di P.S. e quella dell’OBI.
I Dipartimenti di Emergenza – Urgenza devono prevedere, nell’ambito del programma di formazione. un percorso formativo di base per la gestione delle principali situazioni cliniche di pertinenza dell’OBI e una formazione permanente, che consenta ai professionisti di mantenere un livello di aggiornamento specifico per gli aspetti assistenziali, organizzativi e relazionali.

TRIAGE INTRAOSPEDALIERO

Questa parte rappresenta il capitolo che ha suscitato più polemiche e presenta maggiori sfide attuative. Nel documento si legge chiaramente che la funzione di Triage non riduce i tempi d’attesa dei pazienti, ma li ridistribuisce, a favore di chi ha necessità di interventi in emergenza e urgenza. 
L’assegnazione del codice di priorità è l’esito della decisione infermieristica ed è basata sugli elementi rilevati nelle fasi di valutazione. Ciò determina la priorità dell’accesso alle cure da attribuire al paziente in relazione alle sue condizioni cliniche, al rischio evolutivo e alla disponibilità delle risorse. Non necessariamente il codice di priorità assegnato al Triage corrisponde alla gravità del paziente!

Nel modello proposto si adotta un sistema di codifica a 5 codici numerici di priorità, con valori da 1 a 5, ove 1 indica il massimo livello di gravità. Le Regioni possono associare al codice numerico anche il codice colore, secondo quanto riportato nella Tabella. Per ognuno dei 5 codici si indica anche il tempo massimo di attesa per l’accesso alle aree di trattamento.

La presa in carico del paziente avviene al Triage e non coincide necessariamente con l’inizio della visita medica. L’infermiere di Triage è dotato di autonomia professionale, in relazione alle competenze acquisite durante il corso di formazione, e può essere specificatamente autorizzato alla somministrazione di alcuni farmaci, all’esecuzione di prelievi ematici ed all’inizio di trattamenti, qualora queste attività siano previste da protocolli interni. Nei Pronto Soccorso con affluenza superiore a 25.000 accessi l’anno, il Triage deve essere svolto da infermieri dedicati a tale funzione in maniera esclusiva. E’ raccomandata la presenza di una figura addetta a garantire la sicurezza dei visitatori e degli operatori.

Comunicazione, nuove figure nella gestione dei conflitti. Con la definizione di Accoglienza in Triage ci si riferisce alla presa in carico globale della persona e alla gestione delle informazioni con i relativi care givers, dal momento dell’arrivo in P.S. e durante l’attesa. Particolare rilevanza rivestono anche gli aspetti della comunicazione e delle capacità relazionali con la persona assistita e con il nucleo familiare, soprattutto nella gestione di conflitti e di eventi critici. A tale scopo, oltre la formazione specifica per l’infermiere di Triage, è opportuno formare più unità di personale e disporre di una funzione di psicologia aziendale. Per accogliere i cittadini che giungono in PS, è possibile prevedere nella sala d’attesa anche la presenza di personale laico volontario, specificamente formato, ed autorizzato, attraverso appositi progetti.

PERCORSI RAPIDI

See and Treat. Il See and Treat è un modello di risposta assistenziale ad urgenze minori predefinite, che si basa sull’adozione di specifici protocolli medico-infermieristici definiti a livello regionale per il trattamento di problemi clinici preventivamente individuati; è un approccio applicabile alla gestione della casistica a bassa intensità di cura e di complessità diagnostica ed organizzativa che si presenta al Pronto Soccorso. Tale modalità assistenziale non può essere adottata nell’approccio a sintomatologie che necessitano di approfondimenti specialistici (es. dolori addominali, sintomi neurologici, problematiche cardiovascolari o respiratorie). In questo modello organizzativo, il paziente viene preso in carico in una determinata area del Pronto Soccorso ove l’infermiere in possesso di formazione specifica applica le procedure del caso e, previa condivisione con il medico, assicura il completamento del percorso.

Fast track. Il Fast Track è un modello di risposta assistenziale alle urgenze minori di pertinenza mono specialistica (ad es. oculistica, otorinolaringoiatrica, odontoiatrica, ginecologica/ostetrica, dermatologica), alle quale nella fase di Triage è stata attribuita una codifica di urgenza minore. Anche per questo percorso l’attivazione si avvia dal Triage ed è condotta sulla base di specifiche linee guida e di protocolli validati localmente che, in presenza di un quadro di patologia minore con chiara pertinenza mono-specialistica, consentono di inviare il paziente direttamente allo specialista competente.

GESTIONE DEL SOVRAFFOLLAMENTO IN PRONTO SOCCORSO

Il Pronto Soccorso è un servizio dedicato a fornire risposte immediate alle richieste di assistenza ritenute urgenti dalla popolazione. In riferimento a tale definizione, la mission del Pronto Soccorso appare complessa: “garantire risposte e interventi tempestivi, adeguati e ottimali, ai pazienti giunti in ospedale in modo non programmato, affrontando le situazioni di emergenza e urgenza clinica e assistenziali attuando tutti i provvedimenti immediati salva vita”. In una situazione in cui il normale funzionamento del Pronto Soccorso viene impedito dalla sproporzione tra la domanda sanitaria, costituita dal numero di pazienti in attesa e in carico, e le risorse disponibili, fisiche e/o umane e/o strutturali necessarie a soddisfarla, si parla di sovraffollamento (overcrowding).

Boarding. È la “cattiva pratica” di tenere pazienti da ricoverare sulle barelle nei corridoi del Pronto Soccorso per ore o giorni per la mancanza di posti letto; rappresenta la causa primaria del sovraffollamento del Pronto Soccorso.Tra le cause che determinano tale fenomeno, si considerano fattori in ingresso (“input” – eccessivo numero di accessi in ps), fattori interni strutturali (“troughput” – tempi di attesa degli esami, processazione richieste, tempi di espletamento delle consulenze, tempi di refertazione, malfunzionamenti delle strumentazioni) e fattori di uscita (“output” – mancanza posti letto, fragilità dei pazienti). Il sovraffollamento ha gravi conseguenze:

  • sui pazienti: peggioramento degli outcome: aumento della mortalità, ritardi di valutazione e trattamento, aumento dei tempi di degenza, rischio di nuovo ricovero a breve termine, ridotta soddisfazione del paziente, esposizione agli errori;
  •  sugli operatori: mancata aderenza alle linee guida di buona pratica clinica, aumento dello stress e del burn out, aumento degli episodi di violenza verso gli operatori stessi;
  •  sul sistema: aumento della lunghezza di permanenza in Pronto Soccorso e della degenza in ospedale.

Il documento propone un lungo elenco di soluzioni utili per agire su ciascun livello in cui si crea “l’intoppo” che rallenta il flusso del paziente dalla presa in carico al trattamento definitivo (dimissione – ricovero). 

Tra le principali (se vi sembra un elenco inutile ed infinito, vi capiamo):
Definizione per ciascun territorio di percorsi di “affidamento diretto” per la presa in carico da parte delle Unità Operative Ospedaliere dei casi urgenti già seguiti dalle stesse (es. pazienti oncologici- nefrologici-ematologici- supporto trasfusionale-urologici).
Definizione per ciascun territorio di percorsi per la gestione delle urgenze ambulatoriali con classe di priorità di tipo U (entro 72 ore).
Implementazione presso ciascun Pronto Soccorso di modalità strutturate per la gestione l’informazione/indirizzamento dei pazienti verso la rete dei servizi sociali sociosanitari per percorsi complessi.
Definizione per ciascun territorio di protocolli per l’identificazione, trattamento e presa in carico sanitaria e/o sociale dei “frequent user”.
Definizione per ciascun territorio di percorsi condivisi tra ospedale e territorio per la gestione del “fine vita” con particolare riferimento ai pazienti in Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) e in strutture protette.
Realizzare e rafforzare i servizi territoriali e soprattutto la loro capacità di intercettare quanto sarebbe inappropriato nell’ambito del Pronto Soccorso, incentivando la realizzazione di Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT), di Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP) o anche di Case della salute e Ospedali di Comunità, Hospice.
Adozione di strumenti di comunicazione (sistemi informativi) volti a condividere con i servizi ed il personale coinvolto i livelli di priorità e le informazioni sullo stato di avanzamento dei percorsi;
Attuazione di strategie di “rinforzo temporaneo” del personale medico, infermieristico e di supporto.
Definizione di un numero preordinato di posti letto, di area medica e chirurgica, quotidianamente a disposizione del Pronto Soccorso, al fine di assicurare le esigenze ordinarie di ricovero urgente di tale servizio.
Pianificazione di un numero di dimissioni medio pari al bisogno quotidiano del Pronto Soccorso, anche attraverso il monitoraggio della durata di degenza dei pazienti.
Adozione di specifiche procedure organizzative aziendali e interaziendali che garantiscano il rapido back transfer dei pazienti dai centri Hub di riferimento ai centri Spoke, con l’obiettivo prioritario di decongestionare i centri a maggior afflusso di pazienti.
Definizione di accordi di rete con i presidi ospedalieri e/o cliniche, che non hanno ruolo nella rete dell’emergenza-urgenza, per la disponibilità di posti letto per acuti e per post-acuti.
Definizione di percorsi ambulatoriali post-Pronto Soccorso per la presa in carico del paziente al fine di garantire una dimissione sicura e una minore percentuale di re-ingressi in Pronto Soccorso.
Blocco temporaneo dei ricoveri programmati o non urgenti per un intervallo di tempo rapportato alla severità del sovraffollamento. Inizialmente la soluzione dovrà interessare le Unità Operative dell’area medica, compresa l’area medico-specialistica, e in seconda istanza le Unità Operative dell’area chirurgica.

Bed Manager. Presso la Direzione Sanitaria viene individuata una funzione aziendale di “facilitazione dell’attività di ricovero in emergenza-urgenza”, attribuita a personale debitamente formato e munito di adeguata esperienza e competenza in materia. Tale funzione di facilitazione opera in sinergia con il Dipartimento di Emergenza Urgenza e la Direzione Ospedaliera e garantisce stretta connessione con le altre funzioni deputate alla gestione dei flussi dei pazienti.
Presso il Pronto Soccorso viene individuata la funzione operativa di Emergency manager, da assegnare a personale adeguatamente formato e con adeguata esperienza e competenza in materia. Tale funzione, che si svolge in correlazione con il Bed Manager per le attività relative al ricovero del paziente, ha l’obiettivo di ottimizzare la gestione del percorso di cura in emergenza-urgenza dei pazienti all’interno delle varie aree del Pronto Soccorso.

COSMEU SAYS

Le linee guida nazionali rappresentano un documento importantissimo a livello di clinical governance: finalmente vengono riportati nero su bianco gli “obblighi” che le strutture dovrebbero rispettare. Si tenta di stringere un rapporto di fiducia e collaborazione con il cittadino, si stabiliscono degli standard imprescindibili che assicurano le migliori cure possibili per i pazienti e condizioni lavorative ottimali per gli operatori. Vengono definiti ruoli e competenze che finora sono stati esercitati in maniera non sistematica. Si cerca una manovra che porti il sistema a monitorare e modificare quegli ingranaggi che risultano essere poco scorrevoli.

Tuttavia, come si legge nella prima pagina del documento:

E quindi, seriamente, a fronte di proclami e buone intenzioni, come si pensa di riformare un sistema senza investire nulla di più, come se non si trattasse di un sistema in profonda difficoltà ma avesse già tutto quello di cui necessita?
Siamo davvero così sicuri che basti stabilire obiettivi ambiziosi senza poi curarsi di come raggiungerli per risolvere i problemi? 

Ma andiamo nello specifico.

OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA – OBI

La funzione e la preziosità dell’OBI ben organizzata e gestita  sono due punti sui quali ci possiamo ritrovare tutti d’accordo. Ma le risorse? Quante OBI hanno le strumentazioni richieste? E soprattutto, quante OBI hanno sufficiente personale medico ed infermieristico come richiesto h24, senza l’aiuto di specializzandi e tirocinanti? 
Essendo un’area specialistica, come ribadito, è necessaria una formazione specifica per il personale. Come medici in formazione, siamo sempre ammaliati dal suono di questa parola, ma poche volte le nostre aspirazioni vengono adeguatamente soddisfatte. Riusciranno le aziende a formare adeguatamente i medici e gli infermieri fornendo gli strumenti base richiesti? E vista l’esistenza di una formazione specialistica medica (MEU) , in che modo si interfacciano queste due realtà?

TRIAGE INTRAOSPEDALIERO

Al di là dei corrispettivi cromatici, la nuova scelta di introdurre i codici numerici con ulteriore suddivisione dei codici a bassa intensità può rappresentare una strada per meglio suddividere gli accessi: attualmente, i codici verdi rappresentano più del 60% degli accessi in pronto soccorso. E’ facile immaginare come all’interno di un numero tanto grande possano facilmente annidarsi patologie insidiose e potenzialmente pericolose se non raggiungono tempestivamente l’osservazione medica.

Tuttavia riteniamo fuorviante, se non addirittura scorretto , stabilire dei “limiti d’attesa di legge”. La funzione di Triage infatti, come si può leggere nel documento, non riduce i tempi d’attesa dei pazienti, ma li ridistribuisce a favore di chi ha necessità di interventi in emergenza ed urgenza. Di conseguenza i codici attribuiti, siano essi numerici o a colori, non possono identificare un tempo massimo di attesa, ma una priorità di accesso alle cure. Gli operatori sanitari di PS (medici, infermieri ed oss) lavorano costantemente al massimo delle loro capacità per fornire il miglior servizio possibile: fissare degli obiettivi senza fornire nè garantire le risorse per raggiungerli non rappresenta l’atteggiamento di chi vuole seriamente risolvere un problema, ma anzi lascia quasi trasparire un’estraneità alle tematiche trattate.

Conflict Manager. Siamo molto favorevoli all’introduzione di una terza figura debitamente formata che aiuti nella gestione dei conflitti tra cittadino e istituzione e nella comunicazione efficace al care giver. In particolare, in un turno di 12h, calcolando una media di accessi di 50 pazienti, con una media di colloquio di 3 min a paziente, il medico impiegherebbe oltre 2 ore del suo tempo solamente a discutere con i familiari, allungando tutti i tempi di processo. La presenza di una figura di connessione restituirebbe tempo prezioso alla visita e al colloquio diretto con il paziente.

PERCORSI RAPIDI

Si tratta di realtà già presenti in altri sistemi occidentali, a volte i compiti vengono affidati a personale specifico come PA (Physician Assistent) e Infermieri specializzati. Sicuramente adottare il modello su larga scala comporterebbe una riforma sostanziale dell’organizzazione del pronto soccorso. Ma anche qui ritornano le perplessità: abbiamo abbastanza personale infermieristico per permetterci l’esecuzione di esami ematochimici, ega, ecg e somministrazione di antidolorifici secondo protocollo già in triage? Siamo sicuri che una gestione non medicalizzata di tutte queste situazioni rappresenti un effettivo vantaggio per il sistema ed il paziente?

SOVRAFFOLLAMENTO IN PRONTO SOCCORSO

Il sovraffollamento rappresenta uno dei maggiori problemi della nostra quotidianità lavorativa.

Ovviamente, (si legge nel documento) questo ha conseguenze dirette sul livello di cure erogate, sul grado di soddisfazione degli utenti e (nondimeno) sul morale degli operatori sanitari. Nel nostro Paese il fenomeno del sovraffollamento in Pronto Soccorso è particolarmente accentuato in alcuni periodi dell’anno (ondate di caldo in estate, ondate di freddo in inverno, picchi influenzali), soprattutto in particolari contesti come i presidi ospedalieri delle aree metropolitane. Sono diversi i DEA che hanno già adottato alcune delle soluzioni suggerite dalla conferenza stato regioni (dall’istituzione del bed manager alla creazione di specifici PDTA). I risultati sono stati variabili e comunque non hanno permesso di risolvere pienamente il problema del sovraffollamento.

A nostro giudizio, le due vere sfide saranno:

  1. L’impegno comune di tutti i livelli Istituzionali coinvolti, delle Direzioni Strategiche Aziendali e delle Direzioni di Presidio Ospedaliero e di Dipartimento, oltre che dei diversi servizi che interagiscono in ambito ospedaliero e nell’interfaccia tra il contesto ospedaliero e quello territoriale/domiciliare, affinché si crei una sinergia sanitaria efficiente tra territorio e ospedale. Il fenomeno non può essere considerato un evento di esclusiva pertinenza dei Pronto Soccorso e richiede, pertanto, una molteplicità di interventi di livello sistemico locale ed istituzionale.
  2. Il reperimento di nuove risorse. Come è stato detto da alcuni “è come voler fare una battaglia senza esercito”. Senza l’impiego di nuove risorse in termini di personale qualificato, strumentazioni e strutture non è possibile continuare questa impari battaglia contro un avversario che è più forte e più numeroso di noi!L’impegno comune di tutti i livelli Istituzionali coinvolti, delle Direzioni Strategiche Aziendali e delle Direzioni di Presidio Ospedaliero e di Dipartimento, oltre che dei diversi servizi che interagiscono in ambito ospedaliero e nell’interfaccia tra il contesto ospedaliero e quello territoriale/domiciliare, affinché si crei una sinergia sanitaria efficiente tra territorio e ospedale. Il fenomeno non può essere considerato un evento di esclusiva pertinenza dei Pronto Soccorso e richiede, pertanto, una molteplicità di interventi di livello sistemico locale ed istituzionale.

Per cui, come nell’iconografia di Sant’Agostino, se davvero volete svuotare il mare con una conchiglia, vi servirà molta fede o un miracolo: la prima inizia a vacillare, per il secondo ci stiamo attrezzando.

3 agosto 2019
Direttivo Cosmeu

Un pensiero su “NUOVE LINEE GUIDA PER IL PRONTO SOCCORSO OLTRE I COLORI E I NUMERI: La SINTESI e il PUNTO DI VISTA CoSMEU

  1. Ottima analisi, desideravo però solo precisare che il “boarding non è causa di sovraffollamento” ma un effetto del sovraffollamento “di sistema”.
    Buon lavoro a tutti Noi 😊

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